Obrazec za cepljenje

PRIJAVA NA CEPLJENJE – SPLETNI OBRAZEC

Vaš obrazec je bil poslan.

V kratkem vam bomo sporočili datum cepljenja.

Priimek*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosim vnesite manjkajoči podatek.

Ime*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosim vnesite manjkajoči podatek.

Datum rojstva*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosimo, vnesite manjkajoči podatek.

Izberite osebnega zdravnika*:

Izberite zdravnika iz seznama.

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosimo izberite zdravnika iz seznama.

Vpišite ime in priimek zdravnika:

Kontaktna mobilna številka*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosimo vnesite številko.

Kronični pacient*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosim izberite eno izmed opcij.

Preboleli COVID-19*:

Polja označena z zvezdico* so obvezna. Prosimo, izberite eno izmed opcij.

Datum prebolelosti:

Polje izpolnite samo v primeru, da ste na prejšnje vprašanje odgovorili z DA.

OBVESTILO!
V primeru, da se cepljenja proti covid-19 ne morete udeležiti na določen termin, pošljite obvestilo z vsemi ustreznimi podatki (ime in priimek, datum rojstva, telefonska številka in datum, na katerega ste že bili naročeni in vam ne ustreza) na e-naslov: narocanje.cepljenje@zd-celje.si

Obrazec ni bil poslan. Prosimo preverite vpisane podatke. Podatki označeni z * so obvezni.

{{validation.errorMessage}}